POR QUE A INTERVENÇÃO PRECOCE EM EMDR É TÃO IMPORTANTE
A intervenção precoce em EMDR pode ser vista como tendo duas vertentes: tratamento e prevenção. O TEPT faz parte de um complexo processo psicobiológico que leva ao surgimento do transtorno nas semanas, meses ou anos após o(s) evento(s). A exposição ao estresse traumático leva a uma desregulação geral da homeostase subjacente do indivíduo. Os efeitos retardados do estresse traumático e seu impacto cumulativo na saúde psicológica e física (incluindo hipertensão, obesidade e problemas cardiovasculares, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, fadiga crônica e vários síndromes de dor) foram bem estabelecidos pelo estudo pioneiro Experiências Adversas na Infância (Felitti, 1998).
Após um evento traumático, prever quem desenvolverá sintomas é difícil e incerto. O TEPT é frequentemente precedido por sintomas subclínicos que colocam os indivíduos em risco de TEPT de início retardado nos meses e até anos seguintes à exposição. Um fenômeno chamado kindling, onde padrões de informações negativas são mais facilmente ativados, produz uma acumulação de estressores causando sensibilização. Isso pode levar a respostas progressivamente maiores ao longo do tempo de exposições repetidas. Mesmo na ausência de sintomas clinicamente significativos, o risco de início do TEPT permanece com o tempo (McFarlane 2008, 2009, 2010, 2015). Se exposições traumáticas acumuladas sensibilizam distúrbios posteriores, e memórias armazenadas disfuncionalmente estão na base de muitos distúrbios, como hipotetizado pela teoria de processamento de informações adaptativas (F. Shapiro, 2001), então há uma razão promissora e convincente para intervir precocemente (E. Shapiro, 2018). Foi proposto que pessoas expostas a eventos adversos significativos deveriam ser oferecidas “consultas AIP” como estratégia para prevenir esse tipo de acumulação (E. Shapiro, 2018). Isso chama atenção para um papel promissor para a intervenção precoce em EMDR tanto para prevenção quanto para promoção de resiliência. É como se estivéssemos aplicando uma “costura no tempo” metafórica (E. Shapiro, 2018).
INTERVENÇÃO PRECOCE EM EMDR
A intervenção em EMDR foi iniciada logo após o terremoto de Loma Prieta na área da Baía de São Francisco em 1989. Ao trabalhar com essas vítimas, Francine Shapiro descobriu que os sobreviventes do terremoto não estavam respondendo como esperado ao protocolo básico padrão de EMDR. As pessoas em tratamento estavam tendo dificuldade em acessar uma imagem ou memória representativa do(s) evento(s), suas classificações de SUD não estavam reduzindo e elas não estavam obtendo o alívio antecipado.
Observações de Francine Shapiro levaram à hipótese de que, devido à natureza fragmentada do material traumático, as narrativas ainda não estavam totalmente consolidadas em redes de memória de longo prazo e, portanto, não eram passíveis dos benefícios do processamento básico usual de EMDR. Percebendo que uma nova abordagem era necessária, ela elaborou o Protocolo de Eventos Recentes, que conceitualiza o evento traumático como uma experiência fragmentada, ainda não totalmente assimilada, de modo que nenhuma imagem única pode representar todo o evento. Portanto, é necessário processar vários alvos, que são aspectos ou partes do evento, para facilitar a integração e consolidação plenas (F. Shapiro, 1995, 2001)
Naquela época e até recentemente, acreditava-se que memórias traumáticas recentes permaneciam não consolidadas por aproximadamente três meses após experiências adversas. No entanto, embora isso ainda seja geralmente assumido como verdadeiro por aqueles na prática clínica, isso não é fundamentado por evidências empíricas e há um debate emergente sobre essa questão. Uma tensão central e debate em evolução dentro do campo da Intervenção Precoce em EMDR é se restringir e confinar seu uso aos primeiros três meses após eventos críticos ou estender seu uso além desse prazo. A prática convencional dita o primeiro enquanto as evidências empíricas apoiam o último. Talvez não seja nem um nem outro, mas ambos; que decisões clínicas devem ser guiadas pelas necessidades dos pacientes e seu contexto e não pela ortodoxia teórica.
O QUE TODO TERAPEUTA DE EMDR PRECISA SABER SOBRE A INTERVENÇÃO PRECOCE EM EMDR E SER CAPAZ DE EXECUTAR PROFICIENTEMENTE
Na Intervenção Precoce em EMDR, os protocolos devem ser aplicados com uma sólida conceitualização de caso, avaliação da prontidão do paciente e fidelidade ao método, enquanto também empregam alguma medida de flexibilidade e adaptabilidade às necessidades únicas dos pacientes. Além disso, como em tudo em EMDR, os clínicos devem ter acesso à consulta/supervisão de especialistas quando necessário. Esse conhecimento clínico deve ser reforçado por um sólido conhecimento da pesquisa empírica em evolução, uma discussão completa da qual está além do escopo deste artigo.
QUAIS SÃO OS DIFERENTES PROTOCOLOS E MÉTODOS
Os principais protocolos de intervenção precoce foram recentemente nomeados por Ignacio (Nacho) Jarero “Os Quatro Fantásticos”, assim nomeados após o quarteto de super-heróis da Marvel Comic. A analogia é apropriada, pois cada protocolo tem sua própria personalidade e habilidades únicas, sozinhos são vulneráveis, mas juntos são imbatíveis (Jarero 2018).
Os protocolos são: o EMDR R-TEP, o EMDR G-TEP, o EMDR-PRECI para indivíduos e o EMDR-IGTP para grupos. Esses protocolos de EMDR iniciais estão acumulando evidências empíricas sólidas e são reconhecidos membros da família de protocolos de EMDR (Roberts, 2018).
PROTOCOLO DE EPISÓDIO TRAUMÁTICO RECENTE, R-TEP
Após o desenvolvimento do Protocolo de Eventos Recentes, a área de especialidade da Intervenção Precoce em EMDR permaneceu em relativa obscuridade. Em 2008, Elan Shapiro e Brurit Laub elaboraram o Protocolo de Episódio Traumático Recente em EMDR (R-TEP). Este protocolo é usado globalmente em áreas de desastre para eventos traumáticos com estressores contínuos onde as dificuldades ainda não estão resolvidas. O protocolo pode ser usado extensivamente em práticas de saúde mental ambulatorial para uma variedade de questões de saúde mental e até com pacientes dissociativos que requerem processamento restrito. O EMDR R-TEP utiliza uma abordagem flexível e sofisticada para processamento que pode ser exclusivamente adaptada às necessidades do paciente.
Uma grande contribuição conceitual do EMDR R-TEP é a do episódio traumático. Isso é definido como o evento traumático de início junto com todas as consequências contínuas e suas sequelas até o presente e possivelmente incluindo preocupações futuras. Reconhece que muito frequentemente as consequências e rescaldo do(s) evento(s) original(is) são uma parte integral e essencial do processamento do trauma. Muitas vezes o estresse traumático é contínuo e, portanto, este protocolo é especialmente adequado para esses cenários clínicos.
O EMDR R-TEP utiliza duas estratégias principais. A primeira delas é a abordagem EMDR, que geralmente é a estratégia padrão. De acordo com o contrato de tratamento do episódio traumático atual, o clínico só permite que o paciente articule material associativo pertinente ao próprio episódio. Isso foca o processamento e mantém o paciente seguro e contido enquanto desencoraja a sobrecarga emocional potencial. A segunda delas é a estratégia EMDR, que é usada para processar intrusões cognitivas, visuais, auditivas, sensoriais ou olfativas que desempenham um papel tão central na produção e manutenção do transtorno de estresse pós-traumático. O EMDR frequentemente dissolve permanentemente imagens, sensações ou pensamentos perturbadores não solicitados e intransigentes que ocorrem frequentemente em minutos. Neste procedimento, o clínico só permite o material associativo diretamente relacionado à própria intrusão.
O PROTOCOLO EMDR PARA INCIDENTES CRÍTICOS RECENTES E ESTRESSE TRAUMÁTICO CONTÍNUO (EMDR-PRECI)
Este protocolo foi desenvolvido e tem sido usado extensivamente em campo por Ignacio Jarero e Lucina Artigas durante seu trabalho na América Latina, Caribe, Europa e Sudeste Asiático. Uma modificação do Protocolo de Evento Recente de Francine Shapiro (2001), é especificamente adaptado para acomodar um prazo estendido onde não há período de segurança pós-trauma para consolidação da memória traumática com um continuum de estressores traumáticos externos contínuos. Há boas evidências de que reduz sintomas mesmo diante de ameaça ou perigo contínuo. Isso é altamente sugestivo de que o procedimento também está promovendo resiliência, uma das características padrão de ouro da Terapia EMDR como modalidade em contraste com outras terapias que se concentram apenas na redução de sintomas. Para abranger todo o espectro de estresse traumático contínuo, neste protocolo o paciente é instruído a rodar um filme mental desde pouco antes do evento até hoje, ou mesmo olhar para o futuro a fim de identificar a pior parte ou fragmento. Isso tem semelhanças com o EMDR R-TEP, mas difere na solicitação do aspecto pior. Observações clínicas durante o EMDR-PRECI revelam que a velocidade e duração bem ajustadas dos conjuntos de movimentos oculares, adaptadas às necessidades únicas do paciente, facilitam a retomada rápida de informações armazenadas de forma maladaptativa. Este protocolo sugere especificamente o uso do Abraço Borboleta para pacientes com uma janela estreita de tolerância.
Lucina Artigas é reconhecida pelo desenvolvimento do ubíquo abraço borboleta, uma forma de estimulação bilateral autoadministrada para o processamento de traumas, alcançada cruzando os braços sobre o peito e entregando batidas alternadas com as mãos o abraço borboleta mantém um paciente dentro de sua respectiva janela de tolerância. Hipotetiza-se que a autoadministração da estimulação bilateral facilita uma autoregulação inerente, e a prática clínica indica que os pacientes raramente, se é que alguma vez, dissociam com este procedimento. (Artigas & Jarero, 2009, 2014)
OS PROTOCOLOS DE GRUPO EMDR
Os primeiros 11 anos da terapia EMDR, “a primeira onda”, concentraram-se em intervenções de EMDR individuais usadas em práticas privadas e agências. As terapias de grupo EMDR foram então fornecidas principalmente em configurações de desastre com o uso do Protocolo de Tratamento de Grupo Integrativo EMDR (IGTP). O EMDR-IGTP é o primeiro protocolo de grupo EMDR e foi introduzido em 1998 (Jarero, 2006).
Protocolo de Tratamento de Grupo Integrativo EMDR, IGTP: Este protocolo tem sido usado extensivamente em zonas de desastre após desastres naturais ou provocados pelo homem. Este protocolo tem sido usado com crianças durante trauma de guerra contínuo, crianças refugiadas de guerra, adultos durante crise geopolítica contínua, crianças vítimas de violência interpessoal severa, pacientes com TEPT relacionado ao câncer e crianças, adolescentes e adultos com estresse traumático agudo e contínuo (Jarero et al, 1998, 1999, 2010, 2016). É um protocolo de oito fases administrado em um formato de terapia artística com seis conjuntos de cadeias associativas focadas nos traumas, uma visão futura e varredura corporal, usando o abraço borboleta para estimulação bilateral. Tem várias adaptações projetadas para se adequar a diferentes idades e circunstâncias culturais (Jarero & Artigas, 2014).
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O PROTOCOLO DE EPISÓDIO TRAUMÁTICO DE GRUPO (G-TEP)
Este protocolo é uma aplicação do EMDR R-TEP para grupos. Uma característica central do protocolo é uma planilha altamente estruturada de seis etapas com recursos embutidos, estabilização, contenção e aterramento. Uma representação espacial visual do episódio traumático é criada, diferenciando o evento traumático de início passado do presente e envolvendo-o com recursos presentes, passados e futuros. A expressão pode ser feita com desenhos, palavras escritas ou símbolos. O EMDR G-TEP utiliza uma estratégia modificada do tipo EMD. O EMD é o procedimento original pioneiro de Francine Shapiro, que é principalmente um procedimento de dessensibilização. O processamento é considerado restrito, com um foco estreito no alvo perturbador (Shapiro, 1989). Certos compromissos necessários foram feitos na avaliação da fase III e na instalação da fase IV para acomodar um formato de grupo. O EMDR G-TEP retém a metáfora de “pesquisa no google” do EMDR R-TEP para a identificação de pontos de perturbação.
Apesar de ser um tratamento relativamente breve, o acesso ao tratamento EMDR pode ser limitado quando grandes números estão em necessidade, pois os recursos de saúde mental existentes muitas vezes têm grande dificuldade em atender aos pedidos de serviços. As terapias de grupo EMDR podem ser reconhecidas como a “segunda onda” para a terapia EMDR, na qual o acesso ao tratamento EMDR eficaz pode ser ampliado. Este foi um tema importante e duradouro ao longo do Global Summit. Fornecer terapias de grupo em vários cenários clínicos tornará as intervenções psicossociais economicamente viáveis mais amplamente acessíveis em todos os lugares. Tem o benefício adicional de desestigmatizar os serviços de saúde mental para pessoas de grupos culturais para os quais há percepções negativas dos serviços psicoterapêuticos. Os protocolos de grupo EMDR também são altamente relevantes no tratamento de famílias, casais e até alguns indivíduos. O EMDR-IGTP pode ser usado com grupos maiores e com crianças mais jovens. Uma vantagem distintiva adicional é que a homogeneidade do problema entre os participantes não é um requisito em nenhum dos protocolos de grupo. (Roberts, 2018).
O EMDR IGTP e o EMDR GTEP têm a vantagem adicional de não permitir qualquer articulação verbal do material traumático, apresentando várias vantagens clínicas potentes: a capacidade de tratar um grande número de pacientes simultaneamente, preservação da privacidade pelo desencorajamento da divulgação da narrativa traumática e proteção contra a traumatização vicária e gatilhos ancilares não antecipados. Os protocolos de grupo também oferecem a vantagem das economias de escala. Esses protocolos de grupo são adequados e adaptáveis a diversos cenários clínicos e populações, incluindo, mas não limitado a: populações de crianças e adolescentes, vícios, instalações residenciais, militares, socorristas, dor crônica, configurações hospitalares, configurações universitárias, corporações, o doente medicamente, instalações correcionais, equipes esportivas, configurações escolares, Redes de Recuperação de Trauma, zonas de desastres naturais e provocados pelo homem, unidades psiquiátricas de internação, mediadores de paz, sobreviventes de sequestro, sobreviventes de homicídio e suicídio, instalações gerais de saúde mental ambulatorial e configurações de prática privada. O EMDR IGTP e o EMDR G-TEP com seus formatos de terapia artística também podem ser usados efetivamente com solicitantes de asilo, violência baseada em gênero (GBV) e sobreviventes de tortura, onde a divulgação representa o perigo de traumatização vicária para o(s) terapeuta(s) e exposição baseada em vergonha para o(s) paciente(s). Eles também podem ser usados com deficientes de desenvolvimento, afásicos, algumas lesões cerebrais traumáticas, populações subeducadas/analfabetas, alexitimia ou com aqueles que têm barreiras linguísticas, como imigrantes e refugiados.
Em resumo, esses protocolos, quando usados competentemente e diligentemente, têm enorme versatilidade e impacto clínico robusto.
O PROCEDIMENTO DE RESPOSTA DE EMERGÊNCIA (ERP) / PROCEDIMENTO DE ESTABILIZAÇÃO IMEDIATA (ISP)
Gary Quinn, MD de Israel desenvolveu o ERP e o ISP em 2004. Embora não seja considerado um protocolo completo, o procedimento é amplamente reconhecido como um procedimento de estabilização poderoso e eficaz. Há algumas evidências clínicas preliminares de que também facilita alguns efeitos iniciais de tratamento de processamento de informações adaptativas. O procedimento envolve estimulação bilateral orientada para a segurança administrada pelo clínico através de batidas manuais entregues junto com cognições positivas ou declarações de fortalecimento do ego. Atualmente, também está sendo usado por paraprofissionais e socorristas no Oriente Médio e é amplamente usado em configurações de emergência/desastre e em sessões de psicoterapia ambulatorial para restabelecer a autoregulação em pacientes desregulados.
PERGUNTAS EM ABERTO PARA A TERAPIA EMDR PRECOCE
Como observado acima, tradicionalmente a terapia de intervenção precoce EMDR tem sido vista como ocorrendo dentro de três meses após o trauma. Há evidências recentes que sugerem a utilidade dessas intervenções, e como a intervenção precoce é concebida pode estar mudando.
Ignacio Jarero e Lucina Artigas publicaram um artigo seminal intitulado AIP model-based Acute Trauma and Ongoing Traumatic Stress Theoretical Conceptualization (Iberoamerican Journal of Psychotraumatology and Dissociation, Vol 10. Number 1, 2018). O artigo fala persuasivamente a uma hipótese de trabalho que busca expandir os horizontes clínicos e de pesquisa das Intervenções Precoces em EMDR. Argumenta que a definição de Intervenção Precoce em EMDR deve ser expandida além dos três meses geralmente aceitos. Argumenta que esses protocolos são idealmente adequados para trauma agudo e cenários clínicos com estressores traumáticos externos contínuos, onde as redes de memória estão em um estado constante de reestimulação e excitação crônica. Em muitas situações clínicas, pode não haver período de segurança pós-trauma, porque o trauma se expande continuamente com cada evento estressante subsequente. Isso reforça a importante utilidade desses protocolos para uso em vários cenários clínicos além da intervenção precoce confinada aos primeiros três meses.
Evidências de pesquisa sobre a eficácia do EMDR-RTEP, EMDR-PRECI, EMDR G-TEP e o IGTP estão se acumulando. Uma pesquisa na biblioteca Francine Shapiro, PubMed, Google Scholar, ResearchGate ou uma simples pesquisa na web renderá muitas referências e artigos sobre cada um desses protocolos. A EMDRIA estará desenvolvendo e fornecendo mais material de recurso e bibliografias sobre essas intervenções no futuro. O white paper do Global Summit fornece uma bibliografia de referências sobre pesquisa de Intervenção Precoce em EMDR.
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