Alguns especialistas dizem que os efeitos normais de adversidade grave pode ser mal diagnosticada como TDAH

Rebecca Ruiz Jul 7 2014, 9:15 AM ET

A campanha de Dr. Nicole Brown para entender o mau comportamento de seus pacientes pediátricos começou com uma intuição.

Brown completava sua residência no Johns Hopkins Hospital em Baltimore quando se deu conta de que muitos de seus pacientes de baixa-renda haviam sido diagnosticados com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Essas crianças viviam em lares onde violência e estresse constante prevaleciam. Seus pais achavam difícil lidar com elas e as professoras as descreviam como desatentas e sem foco. Brown sabia que esses comportamentos eram sintomas clássicos de TDAH, um transtorno cerebral caracterizado por impulsividade, hiperatividade e uma incapacidade de focar.

Quando Brown olhou com mais atenção, percebeu a presença de algo a mais: trauma. Hiper-vigilância e dissociação, por exemplo, podiam ser confundidas com desatenção. Impulsividade podia ser provocada por uma resposta exagerada de estresse.

“Apesar de nossos melhores esforços para encaminhá-las para terapia comportamental e começar a medicação com estimulantes (ritalina), era muito difícil conseguir controlar os sintomas”, embora estivesse tratando de seus pacientes de acordo com as diretrizes para TDAH. “Comecei a hipotetizar que talvez muito do que observávamos era mais a externalização de comportamento resultante de disfunção familiar ou outra experiência traumática”.

Comportamento desatento, hiperativo e impulsivo pode espelhar os efeitos de adversidade e muitos médicos não sabem como – ou não têm tempo – de estabelecer a diferença.

Considerada como um transtorno cerebral herdado, uma em cada nove crianças nos EUA – ou 6,4 milhões de jovens, atualmente receberam o diagnóstico de TDAH. Em anos recentes, pais e especialistas questionaram se o aumento de prevalência de TDAH não tem a ver com avaliações médicas apressadas, uma inundação propagandas de drogas para tratar de TDAH ou aumento de pressão dos professores para cultivar alunos de alta-performance. Agora Brown e outros pesquisadores dirigem atenção para outra possibilidade impactante: Comportamento desatento, hiperativo e impulsivo pode de fato espelhar efeitos de adversidade e muitos pediatras, psiquiatras e psicólogos não saibam como, ou não têm tempo, de dizer qual a diferença.

Embora TDAH tenha sido estudado agressivamente, poucos pesquisadores exploraram a sobreposição entre seus sintomas e os efeitos de estresse crônico ou a experiência de trauma, como maus tratos, abuso e violência. Para testar sua hipótese para além de Baltimore, Brown analisou os resultados de uma pesquisa nacional sobre saúde e bem-estar de mais de 65.000 crianças.

Os achados de Brown, apresentados em maio na reunião anual das Pediatric Academic Societies, revelou que crianças diagnosticadas com TDAH também experienciavam níveis significativamente elevados de pobreza, divórcio, violência e abuso de substância na família. Aquelas que suportavam 4 ou mais horas de eventos adversos de vida tinha 3X mais probabilidade de usar medicação para TDAH!

Interpretar esses resultados é complexo. Todas as crianças têm que ter sido corretamente diagnosticadas com TDAH, embora isso seja pouco provável. Alguns pesquisadores argumentam que a dificuldade de criar uma criança com problemas comportamentais pode promover dificuldades financeiras, divórcio e abuso físico. Isso é particularmente verdadeiro para pais que também padecem de TDAH, comportamento impulsivo similar ou sua própria história pessoal de maus-tratos na infância. Também não há provas convincentes de que trauma ou estresse crônico possam levar ao desenvolvimento de TDAH.

Para Brown, que agora é uma pediatra no Montefiore Medical Center no Bronx, precisamos avaliar os dados com cuidado. Não é evidente como trauma influencia o diagnóstico de TDAH ou sua administração, mas está claro que algumas crianças com mau comportamento podem estar sofrendo de temas que nenhum estimulante pode consertar. Essas crianças podem também sofrer de fato de TDAH, mas a não ser que o prejuízo emocional prévio e continuado seja tratado, pode ser difícil de ver melhoras dramáticas no comportamento da criança.

“Precisamos pensar mais cuidadosamente sobre avaliação de trauma e desenhar planos de tratamento mais ligado a informação sobre trauma”, afirma Brown.

Dr. Kate Szymanski chegou à mesma conclusão há alguns anos. Atualmente ela é professor associada do Adelphi University’s Derner Institute e uma especialista em trauma, Szymanski analisou dados de um hospital psiquiátrico infantil em Nova Iorque. Uma maioria dos 63 pacientes em sua amostra haviam sido abusados fisicamente e viviam em lares adotivos. Na média, eles relatavam três traumas significativos em suas vidas ainda tão breves. Ainda assim, somente oito por cento das crianças haviam recebido um diagnóstico de Transtorno de Estresse Pós-Traumático, ao passo que um terço tinha TDAH.

“Fiquei impactado pela confusão ou excesso de zelo–ou ambos–para sobrepor um diagnóstico em relação ao outro”, afirma Szymanski. “Para se ter uma ideia de trauma sofrido por uma criança é muito mais difícil do que observar um comportamento como a impulsividade, hiperatividade. E caso eles se juntem de certa forma, aí então é fácil afirmar que a conclusão seja TDAH”.

Uma edição prévia do DSM incitava terapeutas a distinguir entre sintomas de TDAH e dificuldades de comportamento focado em crianças provenientes de “ambientes inadequados, desorganizados ou caóticos”, mas essa ressalva não aparece na versão mais recente do DSM-5. Acessar detalhes sobre a vida familiar da criança também pode ser desafiador, segundo Szymanski.

Uma criança pode segurar informação sobre abuso ou negligência para proteger sua família, ou ainda por ter normalizado essas vivências, sequer mencioná-las. Terapeutas também podem subestimar a prevalência da adversidade. Uma pesquisa que durou anos e acompanhou 17.000 adultos (Adverse Childhood Experiences Study), descobriu que dois terços dos participantes relataram ao menos um dos 10 tipos de abuso, negligência ou disfunção familiar. 12% relataram 4 ou mais e essa lista não é completa. O estudo não incluiu vivência de “sem teto”, nem adoções temporárias (foster care placement), por exemplo, sem falar que o DSM não classifica de imediato esses eventos como “traumáticos”.

Não temos certeza de quantas criançcas são indevidamente diagnosticadas com TDAH anualmente, mas um estudo (estudo) publicado em 2010 sugere algo em torno de 1 milhão. Essa pesquisa comparou a taxa de diagnóstico entre 12.000 das crianças mais novas e mais velhas de uma amostra em jardins da infância e descobriu que os alunos menos amadurecidos tinham 60% a mais de chance de receber um diagnóstico de TDAH.

Embora TDAH seja considerada como resultado de uma manifestação genética ou talvez associada com exposição a chumbo ou a álcool e cigarros durante a gestação, não há escaneamento cerebral ou teste de DNA que permita um diagnóstico definitivo. Em vez disso, terapeutas devem seguir diretrizes exaustivas estabelecidas por organizações profissionais, usar observações pessoais e relatos do comportamento da criança para fechar um diagnóstico. Ademais, sob pressão financeira para manter as consultas o mais breve possível e atender às exigências dos convênios, pediatras e terapeutas nem sempre são detalhistas.